1	CODICE:

2	DATA DELLA COMPILAZIONE:
	Si usi il formato gg/mm/aaaa, es: 14 Marzo, 1945 14/3/1945

3	A.1 GENERALITA’ (facoltativo)

4	A.2 SESSO
	maschio femmina Nessuna risposta

5	A.3 DATA DI NASCITA (giorno, mese, anno)
	Si usi il formato gg/mm/aaaa, es: 14 Marzo, 1945 14/3/1945

6	A.4 INDIRIZZO (facoltativo )

7	A.5 PROVENIENZA (all’ingresso)

8	A.6 NAZIONALITA’

9	A.7 ANNI DI SCOLARITA’

10	A.8 STATO CIVILE ATTUALE : ( segnare solo la voce più appropriata )
	Celibe/Nubile Attualmente coniugato/a Separato/a Divorziato/a Vedovo/a Convivente Nessuna risposta

11	A.8.1 GENITORIALITA’
	Si No Nessuna risposta

12	Se Sì, specificare NUMERO DI FIGLI

14	A.10 DIAGNOSI MEDICA delle attuali principali condizioni di salute *Codice ICD 10,* *se possibile* .
	1. Nessuna condizione di competenza medica 2. Codice ICD 3. Codice ICD 4. Codice ICD 5. Esiste una compromissione dello stato di salute (malattia, disturbo, lesione) la cui natura o diagnosi è sconosciuta. Nessuna risposta

PARTE 1: FUNZIONI CORPOREE

Definizioni :

Le Funzioni Corporee sono le funzioni fisiologiche dei sistemi corporei (comprese le funzioni psicologiche).

Le Menomazioni sono problemi nella funzione o nella struttura del corpo, intesi come una deviazione o una perdita significative.

Qualificatore generico con scala negativa, usato per indicare l’estensione o la gravità di una menomazione:

0 _ Nessuna menomazione

1 _ Menomazione lieve

2 _ Menomazione media

3 _ Menomazione grave

4 _ Menomazione completa

8 _ Non specificato

9 _ Non applicabile

(0-4%) menomazione assente o trascurabile.

(5-24%) menomazione leggera o piccola.

(25-49%) menomazione moderata o discreta.

(50-95%) menomazione notevole o estrema.

(96-100%) menomazione totale.

Quando viene codificato nessuna menomazione o menomazione completa nella funzione corporea, ci può essere un margine di errore del 5%. Una menomazione media si posiziona a metà della scala di menomazione totale. Le percentuali devono essere calibrate nei diversi domini rispetto alla norma espressa in valore percentile. Nell’infanzia e nell’adolescenza le menomazioni possono assumere anche la forma di ritardi o sfasamenti nella comparsa di funzioni corporee durante lo sviluppo.

17

b3. FUNZIONI DELLA VOCE E DELL’ELOQUIO

0	1	2	3	4	8	9
nessuna menomazione	menomazione lieve	menomazione media	menomazione grave	menomazione completa	non specificato	non applicabile

	0	1	2	3	4	8	9
b310 Voce

22

b8. FUNZIONI DELLA CUTE E DELLE STRUTTURE CORRELATE

0	1	2	3	4	8	9
nessuna menomazione	menomazione lieve	menomazione media	menomazione grave	menomazione completa	non specificato	non applicabile

	0	1	2	3	4	8	9
b810 Funzioni protettive della cute

23	1. Note sulle interazioni tra funzionamento e contesti

PARTE 2: STRUTTURE CORPOREE

Definizioni :

Le strutture corporee sono le parti anatomiche del corpo, come gli organi, gli arti e le loro componenti.

Le menomazioni sono problemi nella funzione o nella struttura del corpo, intesi come una deviazione o una perdita significative.

Primo Qualificatore generico con scala negativa, usato per indicare l’estensione o la gravità di una menomazione:

Secondo Qualificatore usato per indicare la natura del cambiamento nella rispettiva struttura corporea:

Terzo Qualificatore (suggerito) da sviluppare per indicare la localizzazione:

0 _ Nessuna menomazione

(0-4%) menomazione assente o trascurabile.

1 _ Menomazione lieve

(5-24%) menomazione leggera o piccola.

2 _ Menomazione media

(25-49%) menomazione moderata o discreta.

3 _ Menomazione grave

(50-95%) menomazione notevole o estrema.

4 _ Menomazione completa

(96-100%) menomazione totale.

8 _ non specificato

9 _ non applicabile

0 _ nessun cambiamento nella struttura.

1 _ assenza totale.

2 _ assenza parziale.

3 _ parte in eccesso.

4 _ dimensioni anormali.

5 _ discontinuità.

6 _ posizione deviante.

7 _ cambiamenti qualitativi nella struttura, incluso l’accumulo di fluidi.

8 _ non specificato

9 _ non applicabile

0 _ più di una regione.

1 _ destra.

2 _ sinistra.

3 _ entrambi i lati.

4 _ frontale.

5 _ dorsale.

6 _ prossimale.

7 _ distale.

8 _ non specificato.

9 _ non applicabile.

Quando viene codificato nessuna menomazione o menomazione completa nella funzione corporea, ci può essere un margine di errore del 5%. Una menomazione media si posiziona a metà della scala di menomazione totale. Le percentuali devono essere calibrate nei diversi domini rispetto alla norma espressa in valore percentile. Nell’infanzia e nell’adolescenza le menomazioni possono assumere anche la forma di ritardi o sfasamenti nella comparsa di funzioni corporee durante lo sviluppo.

27	2. Note sulle interazioni tra funzionamento e contesti

PARTE 3: LIMITAZIONI DELL'ATTIVITA' E RESTRIZIONI DELLA PARTECIPAZIONE

Definizioni:

L’attività è l’esecuzione di un compito o di un’azione da parte di un Individuo.

La partecipazione è il coinvolgimento in una situazione di vita.

Le limitazioni dell’attività sono le difficoltà che un individuo può incontrare nello svolgere delle attività.

Le restrizioni alla partecipazione sono i problemi che un individuo può sperimentare nel coinvolgimento nelle situazioni di vita.

I due qualificatori per la componente Attività e Partecipazione sono il qualificatore performance e il qualificatore capacità. Il qualificatore performance descrive quello che un individuo fa nel suo ambiente attuale. L’ambiente attuale introduce un contesto sociale, per cui la prestazione registrata da questo qualificatore può essere intesa anche come coinvolgimento in una situazione di vita o come esperienza vissuta delle persone nel contesto reale in cui vivono. Questo contesto include i fattori ambientali, come tutti gli aspetti del mondo fisico, sociale e degli atteggiamenti, che possono essere codificati utilizzando la componente Fattori Ambientali.

Il qualificatore capacità descrive l’intrinseca abilità dell’individuo nell’eseguire un compito o un’azione. Indica il più alto livello probabile di funzionamento che una persona può raggiungere in un particolare dominio, in un dato momento. La capacità viene misurata in un ambiente uniforme o standard, quindi riflette l’abilità adattata all’ambiente dell’individuo.

Quando viene codificato nessun problema di performance o un problema completo di performance nella funzione corporea, ci può essere un margine di errore del 5%. Un problema di performance medio si posiziona a metà della scala di problema di performance totale. Le percentuali devono essere calibrate nei diversi domini rispetto alla norma espressa in valore percentile. Durante l’infanzia o l’adolescenza le limitazioni e le restrizioni possono assumere anche la forma di ritardi o sfasamenti nella comparsa della capacità di attività e partecipazione.

Qualificatori

Performance

Grado di restrizione della Partecipazione

Capacità (senza assistenza)

Grado di limitazione dell’Attività

0 _ Nessuna menomazione

1 _ Menomazione lieve

2 _ Menomazione media

3 _ Menomazione grave

4 _ Menomazione completa

(0-4%) menomazione assente o trascurabile.

(5-24%) menomazione leggera o piccola.

(25-49%) menomazione moderata o discreta.

(50-95%) menomazione notevole o estrema.

(96-100%) menomazione totale.

8 _ Non specificato

9 _ Non applicabile

30	3. Note sulle interazioni tra funzionamento e contesti

PARTE 4: FATTORI AMBIENTALI

Definizioni:

I fattori ambientali costituiscono gli atteggiamenti, l’ambiente fisico e sociale in cui le persone vivono e conducono la loro esistenza.

Barriere

Facilitatori

0 _ Nessuna barriera (0-4%) barriera assente o trascurabile.

1 _ Barriera lieve (5-24%) barriera leggera o piccola.

2 _ Barriera media (25-49%) barriera moderata o discreta.

3 _ Barriera grave (50-95%) barriera notevole o estrema.

4 _ Barriera completa (96-100%) barriera totale.

0 _ Nessun facilitatore (0-4%) facilitatore assente o trascurabile.

+1 _ Facilitatore lieve (5-24%) facilitatore leggero o piccolo.

+2 _ Facilitatore medio (25-49%) facilitatore moderato o discreto.

+3 _ Facilitatore grave (50-95%) facilitatore notevole o estremo.

+4 _ Facilitatore completo (96-100%) facilitatore totale.

8 _ Barriera, non specificato

+8 _ Facilitatore, non specificato

9 _ non applicabile

I fattori ambientali devono essere codificati dal punto di vista della persona della quale si sta descrivendo la situazione. Ci sono numerosi motivi per cui un fattore ambientale può rappresentare un facilitatore o una barriera, in gradi diversi. Nel caso dei facilitatori, è bene tener presenti questioni come l’accessibilità di una risorsa e se l’accesso è costante o variabile, di buona o cattiva qualità, …

Nel caso delle barriere può essere rilevante sapere quanto spesso un fattore ostacola la persona, se l’ostacolo è grande o piccolo, o evitabile oppure no, …

Un fattore ambientale può essere una barriera sia a causa della sua presenza sia della sua assenza. In alcuni casi, un insieme di fattori ambientali viene riassunto utilizzando un unico termine, come povertà, sviluppo, ambiente rurale o urbano, o capitale sociale. Questi termini comprensivi non si trovano nella classificazione.

Quando viene codificato nessuna barriera o un barriera completa, ci può essere un margine di errore del 5%. Una barriera media si posiziona a metà della scala di barriera totale. Le percentuali devono essere calibrate nei diversi domini rispetto alla norma espressa in valore percentile.

APPENDICE

PARTE 4: ALTRE INFORMAZIONI SUL CONTESTO

33	4. Note sulle interazioni tra funzionamento e contesti

34	4. 1 Fare una descrizione sintetica del soggetto e di ogni altra informazione rilevante.

35	4.2 Includere tutti i Fattori Personali che possono avere un impatto sullo stato funzionale (es. stile di vita, abitudini, contesto sociale, educazione, eventi della vita, razza/etnia, orientamento sessuale e beni dell’individuo).

Check list ICF

La diagnosi funzionale secondo l'ICF

PARTE 1: FUNZIONI CORPOREE

PARTE 2: STRUTTURE CORPOREE

PARTE 3: LIMITAZIONI DELL'ATTIVITA' E RESTRIZIONI DELLA PARTECIPAZIONE

PARTE 4: FATTORI AMBIENTALI

APPENDICE

PARTE 4: ALTRE INFORMAZIONI SUL CONTESTO

13	A.9 SITUAZIONE LAVORATIVA ATTUALE ( Selezionare la voce più adatta )
	Lavoro Dipendente Lavoro Autonomo Lavoro non retribuito (es. volontariato) Studente Casalinga/o- Domestica/o Pensionata/o Disoccupata/o (per motivi di salute) Disoccupata/o (per altri motivi) Pregressa situazione In aspettativa Altro (specificare) Nessuna risposta

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La diagnosi funzionale secondo l'ICF

PARTE 1: FUNZIONI CORPOREE

PARTE 2: STRUTTURE CORPOREE

PARTE 3: LIMITAZIONI DELL'ATTIVITA' E RESTRIZIONI DELLA PARTECIPAZIONE

PARTE 4: FATTORI AMBIENTALI

APPENDICE

PARTE 4: ALTRE INFORMAZIONI SUL CONTESTO